Naam (volledig)   
Roepnaam           
Adres                  
Postcode

Woonplaats         
Telefoonnummer  
 
Geboortedatum    
Geboorteplaats    

  Wanneer ben je beschikbaar:

zaterdagen: ja           nee   
           ochtend   middag 

welke zaterdagen

Eventueel op schooldagen beschikbaar: ja           nee   

zo ja wanneer

Vakantieperiodes: (alleen aangeven wanneer je beschikbaar bent)   van / tot:

Bankrekeningnummer

Naam bank

Sofinummer
 
(staat als pers.nummer op je paspoort of identiteitskaart).

ziekenfonds   particulier 

Welk ziekenfonds

Inschrijfnummer

Bijzonderheden  

email adres